[제 501-1호 서식]                                                                             (앞 쪽)

(학교기관용〕	경 위 조 사 서(사고)

□ 상병 □ 장해 □ 사망 조사서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽으신 후 작성하시기 바랍니다.
① 재해교직원 성명		② 재해당시 담당직무
③ 상병발생 경위(구체적 경위를 일, 시간, 장소, 발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 구체적으로 기재)
㉮ 언제 (연. 월. 일시)	년 월 일( 요일) 시 분
㉯ 어디서 (구체적 장소)
㉰ 무엇을 하다가
㉱ 왜, 어떻게 (구체적 상황설명)
㉲ 이후 조치사항 (병원내원 등)
④ 재해당시 수행업무(※사고유형별 관련 증빙자료를 제출, 없을시 그 사유를 아래 소명란에 기재)
㉮ 직무수행중 사 고	□ 근무시간 중 (정규 근무시간 : ~ ) □ 초과근무 중 - 초과근무 목적( ) - 시간( ~ ), 장소( )
㉯ 출 ․ 퇴 근 중 사 고	□ 보행사고 □ 차량사고 (□ 단독사고 □ 쌍방사고) □기타( ) □ 출발지~목적지 중간경유 여부(□ 경유 □ 미경유) (중간 경유 사유 : ) ※ 출·퇴근경로도 제출(출발시간, 사고지점 표시)
㉰ 출 장 중 사 고	□ 출장명령 여부 (예 □ 아니오 □ ) - 출장사유( ), 출장기간 ( ) - 목적지( )
㉰ 행 사 중 사 고	□ 행사 일시 및 장소 : □ 행사 주최 및 주관 : □ 사전계획 수립 여부(□ 수립 □ 미수립) □ 참석인원 : (전체 : 명 / 참석 : 명) □ 비용부담 ○ 기관예산 : 원 ○ 개인부담 원 ○ 기타 :

⑤ 시간별 행적(출․퇴근, 출장, 행사중 중 사고에 한함)
⑥ 기관 소명 내용(없으면, “없음”으로 기재)
※ ㉠ 사고유형별 관련 증빙자료가 없는 경우 ㉡ 통상의 출·퇴근 경로가 아닌 사유 ㉢ 기타
⑦ 구비서류	○ 공 통 서 류 : 학교기관 사고보고서 ○ 추가서류(해당 관련 서류 모두) - 출․퇴근중 사고 : 출․퇴근 경로도(사고지점 표시) - 행 사 중 사고 : 행사진행계획 공문 등(결재서류, 참석자 명단 등)
위 사실을 조사 ․ 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조사자 직위 : 성 명 : (서명 또는 날인) 학교기관의 장 (공단등록)직 인 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

(뒷 쪽)

상병 ․ 장해 ․ 사망경위서 작성방법

1. 직무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구 시에는 “장해”, 직무상유족보상금 청구 시에는 “사망” 앞의 □안에 (√)체크하고, 직무상요양승인신청과 직무상유족보상금청구를 함께 청구할 때에는 해당란에  각각 (√)체크하십시오.

2. ②란의 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 구체적 상병발생 경위는 소속기관에서 조사한 내용을 육하원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오. → ㉱(구체적이고 명확하게 기술), ㉲(당일 내원하지 않은 경우 그 사유 등을 구체적으로 기술)

※ 장해급여청구의 경우 ‘③-㉲’란에 발병 또는 부상이후부터 장해상태가 확정되기까지의 치료경과 과정을 기재하십시오.

4. ④란의 재해당시 수행업무 해당란(㉠∼㉣)를 확인하여 해당여부를 반드시 체크하여 주십시오.

(*사고유형별 관련 증빙자료 제출하여 주시고, 없을시 그 사유를 ⑥란에 소명하여 주십시오)

5. ⑥란에는 기관에서 소명할 내용이 있으면 간략히 기재하여 주십시오.

6. ⑦란에 공통서류와 해당 추가서류를 첨부하여 주십시오

7. ⑧란의 재해로 인한 상병․장해․사망경위조사서에 대해 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 학교기관의장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

상병 ․ 장해 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사 처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 업무방해죄(형법314조) - 허위의 사실을 유포하거나 기타 위계로써 사람의 신용을 훼손한 자 또는 위력 으로써 사람의 업무를 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천500만원 이하의 벌금에 처한다.	학교기관 연금담당자 및 학교장
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)