[제 501호 서식]                                                                                (앞 쪽)

접수	. . .	직무상요양승인 신청서(사고) ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽으신 후 작성하시기 바랍니다.
신 청인	①성 명		②주민등록번호	-
③주 소	우편번호( )
소 속 기 관	④학교기관명	⑤학교기관번호	⑥담당직무	⑦ 연락처	전화번호
			휴대전화
⑧ 상 병 명
⑨상병년월일시	년 월 일 시 분	⑩상병장소
⑪상병당시 하고 있었던 일		⑫구체적경위	별 첨
요양병원	⑬병 원 명
⑭요양기간	. . . ~ . . .
⑮요양비입금계좌 (건강보험본인부담금)	은행명: 계좌번호: (예금주: ) ※건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 기재하여 주십시오.
제 3 자 가 해 여 부	㉮ 가해자 유 무	□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
㉯ 신 고 여 부	□ 신고 □ 미신고 ‣ 미신고사유(□단독사고 □쌍방합의 □보험처리 □기타 : )
㉰ 합 의 여 부	□ 합 의( □보험 □일반 □공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금액 : 원 ‣ 합의일자 : . . . □ 소송여부(사건번호: 관할: 법원)
㉱ 가해자 정 보	㉠ 가해자성명 (연 락 처)		㉡주민등록번호
㉢ 가해자주소
㉣ 보험회사명 (담당자연락처)
⑰ 부지급조건부 요양승인신청 여부	㉠ 가해자로부터 손해배상을 받게 되므로 공단에서는 직무상재해 해당여부 만을 심의해 주기 원함 청구인 : (서명 또는 인)
㉡ 공단이 손해배상청구권을 대위 취득함과 손해배상을 받은 범위 내에서 급여가 제한됨을 잘 이해하고 공단의 가해자에 대한 구상권 행사에 적극 협조 할 것임 청구인 : (서명 또는 인)

⑱ 구 비 서 류	공통 서류	1. 진단서(원본) 2. 진료기록부 사본(응급 및 초진 기록지)
	질 환 별 추가서류	1. 골절사고(근골계의 손상, 파열, 골절) : 영상CD 촬영여부 - 무릎 및 어깨 등 : MRI(*없을시 CT, X-Ray), 관절내시경 사진 - 척추, 뇌질환 : MRI(*없을시 CT, X-Ray) 2. 치과질환 : 파노라마 사진, 경과기록지(향후 진료소견 포함)
	신고 관련 서류	1. 교통사고 : 교통사고사실확인원, 합의서 보험금지급내역서(*없을시 보험사고접보서) 2. 폭 행 : 현행범인체포서, 사건송치서(*없을시 사건사고사실확인원) 3. 공탁금수령시 : 공탁금출급증명서 4. 소송확정시 : 판결문 등 소송관련 서류 일체
⑲개인정보 수집 및 이용에 관한 동의		· 본인은 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 사립학교교직원연금법 제19조 제4항에 따라 개인정보의 제공 ․ 이용에 동의합니다. · 「의료법」제21조제3항에 따라 사립학교교직원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
⑳ 위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일 학교기관장의 장 (공단등록) 직인 < 업무담당자 전화번호 : > 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

(뒷 쪽)

<직무상요양승인신청서 작성방법>

1. ③ 주소 기재란에는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ⑥ 담당직무 란에는 담당직무를 구체적으로 기재하여 주십시오.

3. ⑧ 상병명 기재란에는 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 상병명을 쓰십시오.

4. ⑨ 상병연월일시 기재란에는 질병의 성질상 불명확한 경우 등을 제외하고는 반드시 그 시각까지 정확히 기재하십시오.

5. ⑩ 상병 장소에는 상병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰십시오.

6. ⑪․⑫란은 학교기관의 장이 조사한 내용을 쓰고, 그 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.

7. ⑬란의 요양병원명은 상병연월일시 이후 실제로 치료를 받은 요양기관(병ㆍ의원)을 모두 쓰십시오.

8. ⑭란은 요양기간을 표기하여 주십시오.

9. ⑮란은 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 본인의 계좌를 필히 적어주시기 바랍니다.

10. 란은 제3자 가해 여부를 확인하는 것으로, 가해자 없는 경우(“가해자 없음”체크), 가해자 있는 경우 “가해자 있음”체크 후 각 항목별 해당사항에 반드시 체크하여 주시기 바랍니다.

11. ⑱란에 기재된 구비서류는 심사에 꼭 필요하므로 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

12. ⑲란은 개인정보의 수집･공동이용 및 의료법의 기록열람 등의 동의 부분이니 필히 작성하여 주시기 바랍니다.

13. 학교기관을 거치지 않고 직접 신청하는 경우 ⑳란의 학교기관장 확인(직인날인)없이 공단으로 제출하실 수 있으며, 이 경우 공단은 학교기관장의 확인을 받게 됨을 알려드립니다.

14. 란은 원활한 업무처리를 위하여 업무담당자 연락처를 기재하여 주시기 바랍니다.

구비서류 안내
1) 진단서 원본 : 내원한 병․의원의 진단서 각 1부, 반드시 치료기간이 기재되어 있어야 합니다. - 치료기간이 기재되지 않은 경우 입·통원 확인서 추가 제출 2) 진료기록부 사본 : 최초 내원한 병․의원의 의무기록지 사본 (응급실 기록지, 초진기록지 등) 각 1부 3) 상병경위조사서(사고) 1부[별지 제501-1호 서식] - 소속 학교기관장이 상병경위를 조사하여 서식에 따라 작성하고 조사자 서명․날인한 후, 직인 날인 4) 기타 직무상재해를 입증할 수 있는 증빙자료 - 예시 : 자체 사고보고서, 학교 행사계획서, 출근부, 사고지점 약도 등 ※ 직무상요양승인 신청 시 진료비계산서·영수증 제출 불필요

< 참고사항 >

ㅇ 신청서는 다음과 같은 절차에 따라 처리됩니다.(학교기관을 경유하여 청구하는 경우)

②확인․이송

③보완요청(필요시)

신청인

학교기관

공단(급여심의회)

①신청

④결정․통보

ㅇ 자세한 문의는 연금dream 콜센터로 연락바랍니다. (☎ 연금dream 콜센터 1588-4110)