[제 502-1호 서식]                                                                              (앞 쪽)

(학교기관용〕	경위조사서(질병)

□ 상병 □ 장해 □ 사망 조사서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽으신 후 작성하시기 바랍니다.
① 재해교직원 성명				② 재해당시 담당직무
③ 상병발생 경위(구체적 경위를 일, 시간, 장소, 발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 구체적으로 기재)
㉮ 언제 (연. 월. 일시)	년 월 일( 요일) 시 분
㉯ 어디서 (구체적 장소)
㉰ 무엇을 하다가
㉱ 왜, 어떻게 (구체적 상황설명)
㉲ 이후 조치사항 (병원내원 등)
④ 평소 수행업무
㉮ 주요수행업무 (업무분장표)
㉯ 근무형태	정규근무 시간 (예: 09:00~18:00, 2조3교대 : 주간(09:00~18:00) / 야간(18:00~익일 09:00 / 비번)
㉰ 근무조건 및 환경
⑤ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간 근무내역(세부내역 “별지1” 추가 작성)
시간외 근무	월	월	월		월		월	월
	시간	시간	시간		시간		시간	시간
휴 일 근 무	월	월	월		월		월	월
	일/ 시간	일/ 시간	일/ 시간		일/ 시간		일/ 시간	일/ 시간

⑥ 과로내역
㉮ 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역
㉯ 근무상황 내 역	년	휴가(연가)	( )일	병가	( )일
	년	휴가(연가)	( )일	병가	( )일
⑦ 구비서류	○ 공통서류 : 발병전 6개월간 초과근무내역 및 출․퇴근, 초과근무, 휴일근무 기록을 확인 할 수 있는 증빙자료 ○ 기 타 : 해당(직업성․감염성)질병 관련 직무상재해 입증자료 - 직업성 질병 : 난청, 성대결절, 추간판탈출 등 - 감염성 질병 : 세균, 바이러스 등
위 사실을 조사 ․ 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조사자 직위 : 성 명 : (서명 또는 날인) 학교기관의 장 (공단등록)직 인 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

(뒷 쪽)

상병 ․ 장해 ․ 사망경위서 작성방법

1. 직무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구 시에는 “장해”, 직무상유족보상금 청구 시에는 “사망” 앞의 □안에 (√)체크하고, 직무상요양승인신청과 직무상유족보상금청구를 함께 청구할 때에는 해당란에  각각 (√)체크하십시오.

2. ②란의 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 구체적 상병발생 경위는 소속기관에서 조사한 내용을 육하원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오. → ㉱(구체적이고 명확하게 기술), ㉲(상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유 등을 구체적으로 기술)

※ 장해급여청구의 경우 ‘③-㉲’란에 발병 또는 부상이후부터 장해상태가 확정되기까지의 치료경과 과정을 기재하십시오.

4. ⑤란은 월별 초과근무 내역을 기재하십시오.

5. ⑥란에 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역을 상세히 기재하여 주십시오는

6. ⑦란에 공통서류와 해당 추가서류를 첨부하여 주십시오

7. ⑧란의 재해로 인한 상병․장해․사망경위조사서에 대해 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 학교기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

상병 ․ 장해 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 업무방해죄(형법314조) - 허위의 사실을 유포하거나 기타 위계로써 사람의 신용을 훼손한 자 또는 위력 으로써 사람의 업무를 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천500만원 이하의 벌금에 처한다.	학교기관 연금담당자 및 학교장
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)

[별지 1]

주당 근로시간 세부내역(재해 발병전 6개월)

요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간
일			일			일			일
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>
일			일			일			일
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>
일			일			일			일
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>
일			일			일			일
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>

요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간	요일	년월일	근로 시간
일	0000.00.00	0:00	일	0000.00.00	0:00	일	0000.00.00	0:00	일	0000.00.00	0:00
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>
일			일			일			일
월			월			월			월
화			화			화			화
수			수			수			수
목			목			목			목
금			금			금			금
토			토			토			토
<소 계>			<소 계>			<소 계>			<소 계>
주) 근로시간 산정은 점심시간 등이 제외된 실제 근로시간을 기준으로 작성
<작성근거> 1. 2. 3. 예) 출․퇴근 기록부, 시간외 명령부, 출입 게이트 기록 등 초과근무를 확인 할 수 있는 근거자료 기준 붙 임 : 작성근거 관련자료 일건
위 사실을 확인하고 붙임 서류를 첨부하여 이송합니다. 20 년 월 일 <재해교직원 성명> : 작성부서 : 성명 : (날인 또는 성명) (작성자 연락처 : ) 학교기관의 장 (공단등록)직 인