[제 502호 서식]                                                                                (앞 쪽)

접수	. . .						직무상요양승인 신청서(질병) ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽으신 후 작성하시기 바랍니다.
신 청인	①성 명								②주민등록번호		-
	③주 소	우편번호( )
	소 속 기 관	④학교기관명						⑤학교기관번호		⑥담당직무		⑦ 연락처	전화번호
													휴대전화
	⑧ 상 병 명
	⑨상병년월일시					년 월 일 시 분					⑩상병장소
	⑪상병당시 하고 있었던 일										⑫구체적경위			별 첨
요양병원	⑬병 원 명
	⑭요양기간			. . . ∼ . . .							. . . ∼ . . .
⑮요양비입금계좌 (건강보험본인부담금)					은행명: 계좌번호: (예금주: ) ※건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 기재하여 주십시오.
구비서류	공 통 서 류		1. 진단서 원본 2. 진료기록부 사본(응급 및 초진 기록지) 3. 건강검진결과 및 문진표(상병발생 직전 2회 년도분)
	질 환 별 추가서류		1. 영상CD 촬영여부 - 무릎 및 어깨 등 : MRI(*없을시 CT), 관절내시경 사진 - 척추, 뇌질환 : MRI(*없을시 CT)), 뇌혈관 사진 2. 심장 및 신장 : 심장초음파검사결과지, 신장기능검사결과지 3. 치과질환 : 파노라마 사진, 경과기록지(향후 진료소견 포함) 4. 이 명 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 이명도검사 5. 난 청 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 청성뇌간유발반응검사 6. 정신과 : 건강보험요양급여내역(비밀보호 해제하여 제출), 다차원 심리검사결과지, 정신과 치료내역(의무기록지 등)
개인정보 수집 및 이용에 관한 동의			· 본인은 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 사립학교교직원연금법 제19조 제4항에 따라 개인정보의 제공․ 이용에 동의합니다. · 「의료법」제21조제3항에 따라 사립학교교직원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일 학교기관장의 장 (공단등록) 직인 <⑱ 업무담당자 전화번호 : > 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

(뒷 쪽)

<직무상요양승인신청서 작성방법>

1. ③ 주소 기재 란에는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ⑥ 담당직무 란에는 담당직무를 구체적으로 기재하여 주십시오.

3. ⑧ 상병명 기재 란에는 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 상병명을 쓰십시오.

4. ⑨ 상병연월일시 란에는 질병의 성질상 불명확한 경우 등을 제외하고는 반드시 그 시각까지 정확히 기재하십시오.

5. ⑩ 상병 장소에는 상병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰십시오.

6. ⑪․⑫란은 학교기관의 장이 조사한 내용을 쓰고, 그 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.

7. ⑬란의 요양병원명은 상병연월일시 이후 실제로 치료를 받은 요양기관(병ㆍ의원)을 쓰고, 요양한 병원이 2곳인 경우에도 모두 쓰십시오.(단. 3곳 이상인 경우 별첨자료인 상병경위서에 기간별로 구분하여 쓰십시오.)

8. ⑭란은 요양기간을 표기하여 주십시오.

9. ⑮란은 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 본인의 계좌를 필히 적어주시기 바랍니다.

10. 에 기재된 구비서류는 심사에 꼭 필요하므로 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

11. ⑰란은 개인정보의  수집, 공동이용 및 의료법의 기록열람 등의 동의 부분이니 필히 작성하여 주시기 바랍니다.

12. ⑱란은 원활한 업무처리를 위하여 연금업무담당자 연락처를 기재하여 주시기 바랍니다.

구비서류 안내
1) 진단서 원본 : 내원한 병․의원의 진단서 각 1부, 반드시 치료기간이 기재되어 있어야 합니다. 2) 진료기록부 사본 : 내원한 병․의원의 의무기록지 사본 (응급실 기록지, 초진기록지 등) 각 1부 3) 상병조사서(질병) 1부[별지 제502-1호 서식] - 소속 학교기관장이 상병경위를 조사하여 서식에 따라 작성하고 조사자 서명․날인한 후, 직인 날인

< 참고사항 >

ㅇ 신청서는 다음과 같은 절차에 따라 처리됩니다.

신청인

학교기관

공단(급여심의회)

①신청

③보완요청(필요시)

②확인․이송

④결정․통보

ㅇ 자세한 문의는 연금dream 콜센터로 연락바랍니다. (☎ 연금dream 콜센터1588-4110)