[제 513호 서식]                                                                                (앞 쪽)

접수	. . .		장해급여청구서					① □ 연 금 □ 일시금
청구인	성 명				주민등록	-
	전화번호 (휴대폰)
	주 소		우편번호( )
	급여수령 금융기관		은행		계좌번호
	상병발생 년 월 일				①장 해 상병명
제3자 가해 여부			□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
②<개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 등> ·본인은 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 사립학교교직원연금법 제19조 제4항에 따라 개인정보 의 제공 ․ 이용에 동의합니다. ·「의료법」제21조제3항에 따라 사립학교교직원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
사립학교교직원연금법시행령 제42조의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인)
학교기관확인		학교기관번호		학교기관명	퇴직년월일		퇴직사유
		직무상요양 승인유무		□ 승 인 (승인번호 : ) □ 미신청
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일 학교기관장의 장 (공단등록) 직인 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하
구비서류			뒤쪽을 참조하여주시기 바랍니다.

※ □표는 해당란에 “V"표로 표기하여야 합니다.

(뒷 쪽)

<장해급여 청구서 작성방법>

1. 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 (√)체크하십시오.

2. ①란의 장해상병명은「사학연금 장해진단서」의 상병명을 기재하십시오.

3. ②란의 개인정보 공동이용 등에 대하여 동의할 경우 서명하십시오.

□ 구비서류 안내

- 직무상요양승인을 받은 경우 : 공통서류만 제출

- 직무상요양승인을 받지 않은 경우 : 공통서류 + 추가서류 제출

구    분

구  비  서  류

비 고

공통서류

1. 사립학교교직원연금 장해진단서 1부.

※ 장해진단시설을 갖춘 국ㆍ공립종합병원, 대학부속병원에 준하는 의료기관의 해당 전문의가 발행한 것으로 제출합니다.

2. 장해부위에 따른 제출서류

- 척추 및 뇌질환 장해 : “사학연금 재해보상 척추 및 신경계통기능 장해소견서”,

“MRI CD” 및 “영상 판독지”

- 관절운동 장해 : “사학연금 재해보상 관절운동 장해소견서”

3. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.(직무상요양승인을 받지 않은 경우에 한함)

청구인

4. 장해경위조사서 1부.(학교기관장이 관련 사항을 조사․확인 후 작성)

※ 장해급여 상병에 대해 재직 중 직무상요양승인을 받은 경우 제외

기  관

추가서류

질병의 경우

1. 건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부.(내과질환에 한함)

- 건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병전 2회분 발급받아 제출

2. 초과근무를 확인 할 수 있는 서류(발병전 6개월 분) 사본 1부(감염성 질병 제외)

기  관

사고의 경우

□ 사고유형별 제출서류

구 분	직무수행	출퇴근 중	출장 중	행사 중	당직근무	교육훈련
일반사고	④	①	③	⑥	④	⑨
교통사고	②④⑤⑧⑩	①⑤⑧⑩	②③⑤⑧⑩	②⑤⑥⑧⑩	②④⑤⑧⑩	②⑤⑧⑨⑩
폭행사고	④⑦⑧	①⑦⑧	②③⑦⑧	⑥⑦⑧	④⑦⑧	⑦⑧⑨

[ 해당 서류명 ]

번호	서 류 명	번호	서 류 명
①	출 ․ 퇴근 경로도	⑥	행사계획 관련공문 및 예산집행내역
②	이동경로도	⑦	사건처리부(송치서) 또는 공소장사본 사건사고사실확인원
③	출장명령부 사본	⑧	보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본
④	각종근무일지(소방, 경찰 등 해당)사본	⑨	교육 ․ 훈련 관련공문 사본
⑤	교통사고사실확인원	⑩	합의서사본 (합의한 경우 합의금액 기재)

※ 상기 유형에 적합하지 아니한 경우에는 유사한 유형의 서류 제출

※ 객관적 입증이 필요한 경우 목격자 진술서, 방학 중 교육활동일지 등 직무상부상 임을 입증하고자 하는 기타 증빙서류 제출

※ ⑩ 합의서 사본의 경우 합의내용에 대한 상세내역 첨부

(보험합의시 합의서 및 산출내역서)

청구인

또는

기  관