[제 516호 서식]                                                                                 (앞면)

접수	. . .	직무상유족보상금 청구서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
학교기관작성	사 망 교 직 원	성 명					주민등록번호			-
		사망연월일					퇴직연월일
		학교기관명					학교기관번호
		담당직무					구체적 경위			“별 첨”
	※ 구비서류	“뒷면” 참조
청구인	① 성 명					②주민등록번호	-
	③ 주 소 (우편물수령지)	우편번호( )					④ 사망자와의 관계			사망자의 ( )
	⑤ 연 락 처	전 화		( )			휴대전화
		전자우편(e-mail)		@
	⑥ 급여수령 금융기관	은행				⑦ 계좌번호
	⑧ 동순위 수급권자	번호	성 명		주민등록번호		번호		성 명	주민등록번호
		1					3
		2					4
	⑨ 제3가해 여부	□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
	㉮ 가해자 정보	가해자성명 (연락처)					주민등록번호
		가해자주소
		보험회사명 (연락처)						수령 배상액
	㉯ 합의여부	□ 합 의( □ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의
	※ 구비서류	“뒷면” 참조
	⑩ 직 무 상 유족연금 선택 여부	◆ 직무상 유족연금 (준용법인 공무원 재해보상법 제36조 및 제37조) □ 선 택 함 □ 선택하지 않음 ※ “직무상유족연금”은 “직무상유족보상금” 지급대상자가 선택 가능한 급여로서 뒷면의 작성방법을 충분히 숙지 한 후 선택하시기 바랍니다.
	⑪개인정보수집 및 이용에 관한 동의	·본인은 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 사립학교교직원연금법 제19조 제4항 따라 개인정보의 제공․ 이용에 동의합니다. 청구인 (유족) (서명 또는 날인)
	사립학교교직원연금법 시행령 제46조의5제1항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (유족) (서명 또는 날인)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 학교기관장의 장 (공단등록) 직인 < 업무담당자 전화번호 : > 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

(뒷 쪽)

<직무상유족보상금청구서 작성방법>

직무상유족급여 청구내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사 처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.

1. ①, ②란은 청구인의 성명, 주민등록번호를 기재하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

3. ④란은 사망자와의 관계는 사망자를 기준으로 배우자ㆍ자녀ㆍ부모 등을 기재하십시오.

4. ⑤란의 연락 가능한 청구인의 전화 및 휴대전화를 기재하십시오.

5. ⑧란의 동순위 수급권자는 사립학교교직원연금법 제2조 및 동법 시행령 제2죄의 유족 기재하십시오.

6. ⑨란은 제3자가해 유무 및 가해자가 있는 경우 가해자와 합의한 내역을 기재하십시오.

7. ⑩란의 급여선택 여부는 교직원이 직무상의 사유로 사망 한 때에는 해당 유족이 원하는 바에 따라 종전의 퇴직유족급여(‘퇴직유족일시금’, ‘퇴직유족연금일시금’ 또는 ‘퇴직유족연금’) 대신에 ‘직무상 유족연금’을 선택할 수 있습니다.(직무상유족연금 미선택시는 퇴직유족급여 지급)

※ 직무상 유족연금 산정방법

구 분	지급률 및 산전방법 등
2018년 3월 이전	○ 재직기간 20년 미만 : 사망당시 기준소득월액의 26% ○ 재직기간 20년 이상 : 사망당시 기준소득월액의 32.5%
2018년 3월 이후	○ 재직기간 구분 없음 : 사망당시 기준소득월액 × 최고 58% - 지급율산정 : 기본 38% + 유족비례가산률 최대 20%(유족 1인당 5%) * 유족은 연금법상의 유족을 의미 - 기준소득월액 적용의 상․하한 • 상 한 : 사망당시 공무원전체의 기준소득월액평균액의 × 1600% • 하 한 : 사망당시 공무원전체의 기준소득월액평균액의 × 50%

- 단, 20년이상 재직한 교직원의 경우 종전에 의한 퇴직유족연금과 직무상으로 인한 직무상 유족연금을 선택할 수 있으나, 직무상 유족연금액이 종전보다 작아질 수 있으니 사전에 상담 후 신청하시기 바랍니다.

※ 직무상 유족연금 선택시 기 수령한 퇴직유족급여는 공제하고 지급합니다.

※ 사립학교교직원 연금법 제41조에 의거 제3자로부터 손해배상금을 받았거나 다른 법령에 따라 학교경영기관의 부담으로 이 법에 따른 급여와 같은 종류의 급여를 받은 때에는 이를 직무상 유족보상금 등에서 공제하오니, 심사숙고 후 선택하시기 바랍니다.

예) 교통사고 등으로 보험사 및 제3자로부터 손해배상금을 받은 때에는 “직무상유족보상금”을 공제하고, 직무상유족보상금을 초과한 금액이 있는 때에는 “직무상유족연금”에서 공제하게 됩니다.

※ 급여의 변경신청은「직무상유족보상금 및 직무상유족연금 지급일로 부터」30일 이내에 「직무상유족보상금

결정에 따른 급여변경신청서」를 공단에 제출하여야 합니다.

8. 구비서류 : 뒷면 붙임자료 참조

<구비서류 안내>

구    분

구  비  서  류

비 고

공통

필수서류

1. 사망진단서 또는 시체검안서 1부.(부검을 한 경우 부검감정서 1부 별도제출)

2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.

3. 유족관계를 확인할 수 있는 증명서 각 1부.

- 사망자의 배우자 ․ 부ㆍ모ㆍ자녀의 경우 가족관계증명서 1부

- 사망자의 혼인관계증명서 1부(배우자가 청구하는 경우)

- 조부모 : 사망자 부모의 가족관계증명서, 조부모의 주민등록표초본,

사망자의 주민등록표초본

- 양부모․양자 : 입양관계증명서

※ 유족이 손자녀․조부모의 경우 교직원 또는 교직원이었던 자와 주민등록표

초본상 주소를 달리 하였던 경우에는 가족관계증명서에 등재되어있지

않은 경우부양(동거) 사실확인서 작성 제출

4. 유족대표자 선정서 1부(제204호 서식).

- 대표자가 청구하는 경우에는 위임자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분

증 사본 및 자필서명을 첨부합니다.

청구인

5. 사망경위조사서 1부.(학교기관이 관련 사항을 조사․확인 후 작성)

- 사고(501-1호), 질병(502-1호) 서식 작성

기  관

추가서류

질병의 경우

1. 건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부.(내과질환에 한함)

- 건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병전 2회분 발급받아 제출

2. 초과근무를 확인 할 수 있는 서류(발병전 6개월 분) 사본 1부(감염성 질병 제외)

기  관

사고의 경우

□ 사고유형별 제출서류

구 분	직무수행	출퇴근 중	출장 중	행사 중	당직근무	교육훈련
일반사고	④	①	③	⑥	④	⑨
교통사고	②④⑤⑧⑩	①⑤⑧⑩	②③⑤⑧⑩	②⑤⑥⑧⑩	②④⑤⑧⑩	②⑤⑧⑨⑩
폭행사고	④⑦⑧	①⑦⑧	②③⑦⑧	⑥⑦⑧	④⑦⑧	⑦⑧⑨

[ 해당 서류명 ]

번호	서 류 명	번호	서 류 명
①	출 ․ 퇴근 경로도	⑥	행사계획 관련공문 및 예산집행내역
②	이동경로도	⑦	사건처리부(송치서) 또는 공소장사본 사건사고사실확인원
③	출장명령부 사본	⑧	보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본
④	각종 근무일지 사본	⑨	교육 ․ 훈련 관련공문 사본
⑤	교통사고사실확인원	⑩	합의서사본(합의한 경우 합의금액 기재)

※ 상기 유형에 적합하지 아니한 경우에는 유사한 유형의 서류 제출

※ 객관적 입증이 필요한 경우 목격자 진술서, 보건일지, 방학 중 교육활동일지 등 직무상 부상임을 입증하고자 하는 기타 증빙서류 제출

※ ⑩ 합의서 사본의 경우 합의내용에 대한 상세내역 첨부(보험합의시 합의서 및 산출내역서)

청구인

또는

기  관

□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인				학교기관					사학연금공단
	직무상유족보상금 청구				▶	사망경위 조사․확인				▶	사실관계 확인․심사
	▲					▲
											▼
											급여심의회 심의 (직무상 사망여부 판정)
							결과 통보

□ 문의 : 연금dream 콜센터(1588-4110), 홈페이지 : www.tp.or.kr →「재해보상」