[별지 제1호서식] (앞쪽)
접수번호		※기재 요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
국민연금과 직역연금의 연계 신청서	30일
신청인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전화번호	자택		휴대전화
전자우편 (이메일)
가 입 내 용	연 금 종 류	가입ㆍ재직(복무) 기간	퇴직급여 등 수령 여부
국민연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일
공무원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	□ 수 령 □ 미 수 령
사립학교 교직원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	□ 수 령 □ 미 수 령
군인연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	□ 수 령 □ 미 수 령
별정우체국직원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	□ 수 령 □ 미 수 령
※ 직역연금법에 따른 퇴직급여 등을 지급받으신 분은 아래의 반납금 납부란을 적어 주 시기 바랍니다.
반납금 납부	퇴직급여 등 지급기관
국민연금가입자 자격 취득일
반납금 납부방법	□ 일시 납부 □ 분할 납부( 회)
대리인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전화번호		휴대전화		신청인과의 관 계
신청인 확 인	(인)	기관장 확인	(인)
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 신청합니다. 신 청 일: . . . 신 청 인: (서명 또는 인) (대 리 인)
접 수 인	귀 하	수수료
	없 음
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

연계 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신청인

연 금 관 리 기 관

신청서 작성

▶

신청서 접수 및 확인

▼

수령

◀

신청서 처리

신청 결과 통지

(반납금 납부를

해야 하는 경우)

▼

수령

◀

납입고지서 발급

(퇴직급여 등을 지급한 기관)

<구 비 서 류>

1. 주민등록증 등 신청인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 제출을 갈음할 수 있습니다)

2. 신청인의 인감증명서 1부(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다)

<기재요령 및 유의사항>

1. “성명”란 및 “주민등록번호”란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 적으십시오.

2. “주소”란에는 통지서를 받을 수 있는 실제 거주하는 주소를 적으십시오.

3. “가입내용”란에는 본인이 연계 신청을 하려는 연금의 가입ㆍ재직(복무) 연월수를 적으십시오.

- 재직(복무)기간은 반드시 전체 재직(복무)기간으로 해야 하며, 일부 기간만을 임의로 선택하여 연계 신청할 수 없습니다.

- 연계하려는 가입ㆍ재직(복무)기간이 같은 연금관리기관에 2회 이상 있을 경우에는 가입내용을 별도의 용지에 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

4. “퇴직급여 등 수령 여부”란에는 직역에서의 퇴직 시 퇴직급여 등 수령 여부를 표시하십시오.

- 직역에서의 퇴직 시 퇴직급여 등을 지급받은 경우에는 국민연금가입자 자격 취득 후 2년 이내에 연계 신청을 하고, 지급받은 퇴직급여 등을 반납해야 합니다.

5. “국민연금가입자 자격 취득일”란에는 직역연금법에 따른 퇴직일시금을 받은 후 국민연금가입자 자격을 취득한 날짜를 적으십시오.

6. “반납금 납부방법” 중에서 분할 납부를 희망하는 경우에는 반드시 분할 횟수를 적어야 합니다(다만, 연계퇴직연금 수급 연령 전까지는 완납할 수 있도록 횟수를 정해야 합니다).

재직기간	5년 미만	5년 이상~10년 미만	10년 이상
횟 수	24회 이내	48회 이내	60회 이내

※ 분할 가능 횟수

- 둘 이상의 직역연금에서 퇴직급여 등을 지급받은 경우에는 별도의 용지에 해당 직역 종류, 재직기간, 반납금 납부방법을 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

7. “대리인”란은 신청인의 해외 체류, 수감 등으로 대리인이 신청하는 경우에 적으십시오.

- 대리인이 신청하는 경우에 신청인의 날인은 인감증명서상의 인감과 같아야 합니다.

- 기관장 확인은 신청인이 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 것을 말합니다.